El estándar de atención ampliamente aceptado para pacientes con linfoma de Hodgkin en etapa temprana es el régimen de quimioterapia ABVD (clorhidrato de doxorrubicina). [Adriamycin]sulfato de bleomicina, vinblastina, dacarbazina) seguido de radioterapia de campo (IFRT), o 4 ciclos de ABVD con o sin IFRT, según Katrin Dieffenbach, MD – y, para pacientes en estadio avanzado, 6 ciclos de ABVD espinal usando un dispositivo adaptado enfoque Con respuesta o nuevos factores.¹ A pesar de las tasas de remisión completa de hasta el 90%, las toxicidades tardías, como las neoplasias malignas secundarias y los eventos cardiovasculares, son una preocupación importante en los pacientes tratados por LH en etapa temprana.²

Dieffenbach, MD, director de investigación en hematología y director del Programa de Linfoma Clínico del Centro Oncológico Perlmutter de NYU Langone Health, Nueva York, NY, en una entrevista con el Noticias diarias del Soho Antes de la 11ª Reunión Anual de la Sociedad de Oncología Hematológica, “Ha habido mucha atención en [past] 30 años de transición desde el tratamiento de todos los pacientes con quimioterapia y radiación tóxicas hasta la reducción de las toxicidades tardías en pacientes que se curan del linfoma de Hodgkin pero que luego desarrollan cáncer de mama o enfermedad cardíaca debido a la radiación en el pecho. Para reducir las toxicidades innecesarias, se necesitan nuevas herramientas para diferenciar entre los pacientes en etapa temprana que tienen una alta tasa de remisión y aquellos que podrían beneficiarse al cambiar a otro tratamiento. Diefenbach analizó el equilibrio entre los riesgos y beneficios del tratamiento para el HL en etapa limitada en una presentación el viernes 8 de septiembre de 2023.

Una exploración PET provisional es una herramienta de diagnóstico que se utiliza para identificar a los pacientes que requieren una reducción gradual o un aumento gradual del tratamiento. Los pacientes con una PET temprana negativa tienen la mayor probabilidad de curación (>90%), mientras que aquellos con una PET temprana positiva tienen peores resultados.² El ensayo EORTC/LYSA/FIL H10 (NCT00433433) examinó la adaptación del tratamiento basada en la exploración por TEP temprana en pacientes con LH en etapa temprana no tratados previamente que recibieron dos ciclos de ABVD.2 Los pacientes con una prueba de PET negativa recibieron solo ABVD, mientras que aquellos con una prueba positiva La prueba PET recibió dos ciclos de BEACOPP (sulfato de bleomicina, fosfato de etopósido, clorhidrato de doxorrubicina, ciclofosfamida, sulfato de vincristina). [Oncovin]clorhidrato de procarbazina, prednisona) seguido de radioterapia.² Los resultados mostraron que los pacientes con resultados positivos de PET tuvieron una mejor tasa de supervivencia libre de progresión (SSP) del 77,4% (IC del 95%, 70,4%-82,9%) al 90,6% (IC del 95%, 84,7%-94,3%) en comparación con pacientes con resultados positivos. Los resultados de la PET fueron negativos, aunque la supervivencia general (SG) no difirió entre los dos grupos.²

En el ensayo RAPID (NCT00943423), los investigadores investigaron si se podría omitir la radioterapia en el tratamiento de pacientes con LH no voluminoso en etapa temprana cuando la PET provisional fue negativa después de 3 ciclos de ABVD.³ Los pacientes con resultados de PET negativos recibieron IFRT o ningún tratamiento adicional, mientras que los pacientes con resultados de PET positivos recibieron un ciclo adicional de ABVD más radioterapia.³ La tasa de supervivencia a 3 años fue del 90,8% (IC del 95%, 86,%-94,8%) para el grupo con PET negativo sin tratamiento adicional, del 94,6% (IC del 95%, 91,5%-97,7%) para el grupo con PET negativo. grupo con IFRT, y 83% para el grupo PET positivo.³ Los ensayos EORTC/LYSA/FIL H10 y RAPID también demostraron que el aumento gradual del tratamiento puede mejorar los resultados de los pacientes con LH en estadio avanzado con una respuesta subóptima al tratamiento.³

Celular © Katalin – Stock.adobe.com

Uno de los ensayos clínicos más destacados para avanzar en este campo en términos de terapia de adaptación al riesgo fue el estudio RATHL (NCT00678327), durante el cual pacientes con LH en estadio avanzado recibieron dos ciclos de ABVD seguidos de quimioterapia y una exploración por TEP provisional.⁴ Los pacientes cuyos resultados de PET fueron negativos fueron asignados al azar para continuar con ABVD o recibir AVD (sin bleomicina), mientras que aquellos cuyos resultados de PET fueron positivos recibieron BEACOPP.⁴ Los pacientes del grupo BEACOPP tuvieron una tasa de SSP a 3 años del 67,5 % (IC del 95 %, 59,7 %-74,2 %) y una SG del 87,8 %.⁴ La SSP y la SG a 3 años en el grupo ABVD fueron 85,7 % (IC 95 %, 82,1 %-88,6 %) y 97,2 % (IC 95 %, 95,1 %-98,4 %), respectivamente, en comparación con 84,4 % (IC 95 % , 80,7%-87,5%) y 97,6% (IC del 95%, 95,6%-98,7%) en el grupo AVD.⁴ Los pacientes que recibieron ABVD experimentaron eventos adversos respiratorios más graves que los que recibieron AVD.⁴ “La bleomicina es en realidad la principal quimioterapia relacionada con la toxicidad en el linfoma de Hodgkin. El régimen ABVD tiene toxicidad pulmonar, que puede ser acumulativa, pero eliminar la bleomicina mejora la tolerabilidad y reduce significativamente el riesgo de toxicidad”, dijo Dieffenbach.

Otro estudio digno de mención es ECHELON-1 (NCT01712490), que no utilizó un enfoque adaptado a la respuesta pero demostró una ventaja en la supervivencia para el tratamiento de primera línea con brentuximab vedotin (ADCetris, Cygene), un inmunoconjugado dirigido a CD30, además de AVD ( A+). . evd).⁵ Los pacientes con LH en estadio avanzado no tratados previamente fueron aleatorizados para recibir 6 ciclos de A+AVD o ABVD.⁵ La SG y la supervivencia a 6 años fueron 93,9 % y 82,3 % para el grupo A+AVD (IC 95 %, 91,6 %-95,5 %), respectivamente, en comparación con 89,4 % y 74,5 % en el grupo ABVD (IC 95 %, 86,6 %-91,7%.⁵ A+AVD es ahora uno de los regímenes preferidos para el tratamiento inicial del LH ​​en estadio avanzado.⁶

Recientemente, el ensayo de fase 3 SWOG S1826 (NCT03907488) demostró que en pacientes con LH en estadio avanzado, el tratamiento con el inhibidor de PD-1 nivolumab más AVD fue superior al A+AVD.⁷ Los primeros resultados mostraron que la tasa de supervivencia a un año fue del 94 % en los pacientes tratados con nivolumab más AVD en comparación con el 86 % en los que recibieron A+AVD.⁷

“Lo que necesitamos a continuación es una mejor comprensión de cómo adaptar el tratamiento al riesgo y la biología”, dijo Dieffenbach. “Desafortunadamente, no existen biomarcadores que nos ayuden a determinar los planes de tratamiento ideales para los pacientes. Además, existe la preocupación de que a medida que los agentes más exitosos para los pacientes con recaídas pasen a líneas de tratamiento más tempranas, ¿cómo se salvarán los pacientes si recaen?

“Sin duda, estos próximos pasos deberían explorarse utilizando las nuevas herramientas a nuestra disposición para crear nuevos modelos de estratificación y reducción del riesgo para pacientes con enfermedades de alto riesgo y para explorar más a fondo plataformas terapéuticas ideales que puedan aumentar el tratamiento y reducir la toxicidad para los pacientes. La enfermedad se encuentra en una fase avanzada y de alto riesgo”, añadió Dieffenbach.

En conclusión, existen múltiples enfoques para el tratamiento de pacientes con LH, y los datos emergentes de los ensayos clínicos han aumentado la cantidad de opciones de tratamiento y la complejidad de la selección del régimen. Para aquellos con enfermedad en etapa temprana, el objetivo debe ser maximizar la curación y minimizar la toxicidad. Para los pacientes con enfermedad en estadio IIB, los datos respaldan un enfoque adaptado a la respuesta, y para la enfermedad en estadio III o IV avanzado, la incorporación de terapias novedosas al ABVD estándar o un enfoque adaptado al riesgo siguen siendo opciones de tratamiento. Se debe prestar especial atención a optimizar el tratamiento de pacientes frágiles o de edad avanzada, y a adaptar la intensidad terapéutica al riesgo para todos los pacientes.

Referencias

1. Aldin A, Umlauf L, Estcourt LJ, et al. Hallazgos provisionales de la PET en el momento del diagnóstico en adultos con linfoma de Hodgkin: una revisión sistemática y metanálisis de estudios de factores pronósticos. Revisión del sistema de base de datos Cochrane. 2020;1(1):CD012643. doi:10.1002/14651858.CD012643.pub3

2. Andrei MBE, Girinsky T, Federico M, et al. Tratamiento temprano adaptado a PET en el linfoma de Hodgkin en estadio I y II: resultados finales del ensayo aleatorizado EORTC/LYSA/FIL H10. J Clin Oncol. 2017;35(16):1786-1794. doi:10.1200/JCO.2016.68.6394

3. Radford J, Elledge T, Counsell N, et al. Resultados de un ensayo de terapia guiada por PET para el linfoma de Hodgkin en etapa temprana. N Engl J Med. 2015;372(17):1598-1607. doi:10.1056/NEJMoa1408648

4. Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al. Terapia adaptada guiada por exploración PET-CT provisional en el linfoma de Hodgkin avanzado. N Engl J Med. 2016;374(25):2419-2429. doi:10.1056/NEJMoa1510093

5. Ansell SM, Radford J, Connors JM, et al. Grupo de Estudio ECHELON-1. Supervivencia global con brentuximab vedotin en el linfoma de Hodgkin en estadio III o IV. N Engl J Med. 2022;387(4):310-320. doi:10.1056/NEJMoa2206125

6.NCCN. Guías de prácticas clínicas en oncología. Linfoma de Hodgkin, versión 2.2023. Consultado el 3 de agosto de 2023. https://tinyurl.com/5dkp4awy

7.Herrera AF, LeBlanc ML, Castelino SM, et al. SWOG S1826, un estudio aleatorizado de nivolumab (N)-AVD versus brentuximab vedotin (BV)-AVD en el linfoma de Hodgkin (LH) clásico en estadio avanzado (AS). J Clin Oncol. 2023;41(Suplemento 17):LBA4. doi:10.1200/JCO.2023.41.17_suppl.LBA4