Bradley Core, MD

Profesor Asociado, Departamento de Ginecología y Oncología

La familia Lippert-Suisse tiene una cátedra de investigación sobre el cáncer de ovario

Director de Investigación Clínica en Oncología Ginecológica

Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado

Aurora, Colorado, EE.UU.

Preguntas para la discusión

• Revise las opciones de tratamiento sistémico para pacientes con cáncer de endometrio metastásico dMMR/MSI-H (deficiencia de reparación de desajustes/inestabilidad de microsatélites alta).
• ¿Cuáles son los factores determinantes a la hora de elegir el tratamiento de siguiente línea para un paciente que ha recaído después de menos de 12 meses de respuesta completa al carboplatino/paclitaxel de primera línea? ¿Qué pasa si el paciente tiene una respuesta parcial?

Bradley Core, MD: [Systemic therapy options include] Vuelva a desafiar la quimioterapia con terapia doble de platino. El tratamiento hormonal es nuestro pilar, y se sabe desde hace años que es el único tratamiento. Inhibidores de puntos de control inmunológico [include use of] Tratamiento con agente único. No utilizamos inhibidores de la tirosina quinasa como lenvatinib. [Lenvima] Como un solo factor, pero eso sería [fall under the] pembrolizumab [Keytruda]Combinación/lenvatinib.

¿Qué determina nuestra elección de la siguiente línea? ¿Cambiaría si la respuesta previa de un paciente al carboplatino/paclitaxel fuera una respuesta parcial en lugar de una respuesta completa? ¿Solicitaría repetir las pruebas moleculares para este paciente?

Dr. Ariel Soriano: Desde mi punto de vista, si la enfermedad reaparece [in less than 12 months means that] Después de múltiples tratamientos, quiero administrar la mayor cantidad posible, por lo que mi elección sería inmunoterapia más lenvatinib.

Shivin Patel, MD: No creo que haya respuestas incorrectas. La respuesta de los libros de texto probablemente sea la inmunoterapia con un solo agente. Cualquiera que pueda recibir inmunoterapia debe recibirla en las primeras etapas de la enfermedad, porque a veces tarda un poco en funcionar. Lo he visto comenzar incluso cuando paso al siguiente tratamiento. [However]Si la inmunoterapia con un solo agente va a funcionar, no hay ninguna razón por la que pembrolizumab y lenvatinib no puedan funcionar, y creo que es un régimen mejor que podría ser sinérgico. Aunque esta puede no ser la respuesta bíblica, ahí es donde voy. No conozco ningún dato donde [adding] Lenvatinib haría que funcionara peor en la enfermedad MSI-H. Tengo curiosidad por saber qué piensas al respecto.

Centro: Creo que es un gran punto… profundizaremos en el tema KEYNOTE-775. [NCT03517449], que fue un ensayo de pembrolizumab/lenvatinib versus quimioterapia elegida por el proveedor. Su punto es bien entendido… ¿la combinación de lenvatinib y pembrolizumab funciona mejor que pembrolizumab? No sabemos si funciona mejor, pero lo que sí sabemos es que para obtener la aprobación de la FDA y obtener beneficios terapéuticos, ciertamente se puede utilizar un inhibidor de puntos de control como agente único. [The dMMR/MSI-H population is] ¿Qué está aprobado por la FDA? Sabemos que funciona muy bien en estos pacientes.

Pero usted plantea un punto que a menudo se pierde en los resultados de KEYNOTE-775. Usamos [lenvatinib/pembrolizumab] Para pacientes que tienen una MMR competente [pMMR] Porque mostró beneficio y es [becoming] Estándar de atención para pacientes con pMMR. También sabemos que funciona mejor en el grupo dMMR. [than the pMMR group]. Aunque este ensayo no solo intentaba observar pMMR, alrededor del 20% de los pacientes tenían dMMR y les fue significativamente mejor que los pacientes con pMMR.¹

Tienes toda la razón en que si quieres utilizar ambos, puedes hacerlo. [The concern is] Más sobre el perfil de toxicidad. Todos podemos estar de acuerdo en que la inmunoterapia con un solo agente tendrá un mejor perfil de toxicidad que la combinación de lenvatinib y pembrolizumab. También me alegra saber que algunos médicos no le temen al lenvatinib debido a su toxicidad, porque escucho mucho sobre eso. espero que [assuage] Esto se debe a que es un excelente agente dual para el paciente adecuado.

Probablemente no usaría quimioterapia doble platino en un paciente que tuvo una recurrencia después de menos de 12 meses. No estamos hablando de un período sin platino en el útero. [or endometrial] Cáncer, pero aún es grande. Cuando tengamos un tratamiento activo con un mejor perfil de eventos adversos y menor toxicidad en la médula ósea, [it suggests that] Algo basado en la inmunoterapia debería ser la siguiente línea de tratamiento.

En cuanto a repetir pruebas moleculares, si ya estás [determined] En el caso de dMMR, lo harás [only retest if you are] Buscando algún otro tratamiento dirigido. si tu [test for] Ahora o en otro momento, tu tratamiento en este punto debería basarse en algún tipo de inmunoterapia.

Luego, si el paciente tuviera una respuesta parcial al carboplatino/paclitaxel anterior, probablemente cambiaría a otro tratamiento un poco antes y probablemente incluiría inmunoterapia.

Batalla: En un paciente así, si empiezas con pembrolizumab y empieza a progresar sutilmente, dado que tiene dMMR, ¿añadirías lenvatinib en ese caso?

Centro: Gran punto. Sí, normalmente hago eso. Si comienzo a un paciente con inmunoterapia de agente único y no tiene ningún problema de tolerabilidad y comienza a progresar, agregaré lenvatinib y he visto respuestas sorprendentes. Recibí respuestas completas de ese grupo cuando [disease failed to respond to pembrolizumab, more than] Sólo un pequeño progreso. Este es un punto excelente y definitivamente veo sinergia cuando esto ocurre en un régimen de tratamiento óptimo.

Pregunta de discusión

• ¿Qué factores influyen en su inhibidor de puntos de control inmunológico preferido para un paciente como este?

Centro: Los médicos dijeron que recibieron nivolumab. [Opdivo] consentir [by insurance]Pero nivolumab y durvalumab [Imfinzi]y avelumab [Bavencio] no llego [FDA] Hasta ahora aprobado para [endometrial cancer]. dostarlimab [Jemperli] y pembrolizumab tienen la mayor cantidad de datos sobre el cáncer de útero y endometrio. Usaré cualquiera de los dos, son igualmente efectivos.

Tampoco tengo nada específico que me afecte. Para mí esos son los datos que más le convienen al paciente y los que creo que funcionarán. Ensayos previos de tratamientos con un solo agente…Nota clave-158 [NCT02628067] y ágata [NCT02715284] Los ensayos analizaron dostarlimab [and] pembrolizumab [respectively]Ambos tenían prácticamente la misma efectividad.^2,3 Se supone que no debemos comparar experiencias cara a cara [since they had] Diferentes grupos de pacientes, pero cuando se observa la duración de la respuesta y la tasa de respuesta completa, respuesta parcial y enfermedad estable, todos son notablemente similares, incluso aunque los grupos de pacientes sean un poco diferentes, en el grupo DMMR. Así que para mí nada de eso. [trial outcomes] Considere esto.

El único agente sería pembrolizumab, [the ability to use] Dosis cada 6 semanas. Algunos médicos han observado esto, pero actualmente hay menos datos disponibles. Hay más información sobre la dosificación cada 6 semanas en el tratamiento del cáncer de útero.

_Referencias:

_{1. Maker V, Colombo N, Casado-Herraez A, et al. Lenvatinib más pembrolizumab para el cáncer de endometrio avanzado. N Engl J Med. 2022;386(5):437-448. doi:10.1056/NEJMoa2108330}

_{2. O’Malley DM, Pariani JM, Cassir BA, et al. Pembrolizumab en pacientes con inestabilidad de microsatélites y cáncer de endometrio avanzado de alto grado: resultados del estudio KEYNOTE-158. J Clin Oncol. 2022;40(7):752-761. doi:10.1200/JCO.21.01874}

_{3. Oknin A, Gilbert L, Tinker AV y col. Seguridad y actividad antitumoral de dostarlimab en pacientes con desajuste de ADN avanzado o recurrente, reparación deficiente/inestabilidad de microsatélites (dMMR/MSI-H) o cáncer de endometrio activo/estable (MMRp/MSS): resultados provisionales de GARNET-a fase I, mono- estudio del brazo. J cáncer inmunol. 2022;10(1):e003777. doi:10.1136/jitc-2021-003777}