Características de la cohorte

El diagrama de flujo detallado de la selección de pacientes se muestra en la Figura complementaria S1. De 85.137 y 48.798 pacientes diagnosticados con cáncer colorrectal, respectivamente, entre 2012 y 2016, el 1,5 % y el 0,9 % no cumplieron con los criterios de inclusión, y el 7,4 % y el 7,0 % fueron excluidos debido a la falta de privación, origen étnico, vía de diagnóstico y más. . El 7,9% y el 6,0% de los pacientes no alcanzaron el estadio, lo que dejó a 70.705 y 41.991 con cáncer colorrectal en estadio I-IV, respectivamente, incluidos en nuestro análisis final. Sólo los pacientes que faltaban en el escenario (6695 colon y 2950 recto) se analizaron por separado. Los patrones de datos faltantes se muestran en la Tabla complementaria S1.: La proporción de datos faltantes también es mayor en las etapas faltantes que en otras (casi el 20% en la etapa faltante versus menos del 8% en otras etapas). Las características iniciales de los pacientes incluidos y excluidos se muestran en la Tabla S2.

Las características de los pacientes incluidos en el momento del diagnóstico de cáncer, clasificados por estadio (I-IV), se muestran en la Tabla 1. En general, la mediana de edad fue 73,1 años (RIC: 64,4-80,6) para colon y 70,2 (RIC: 61,5-78,2). Para el cáncer de recto. Había 32.751 (46,3%) y 15.187 (36,2%) mujeres con cáncer colorrectal, respectivamente, y el 95,1% de los pacientes eran blancos para ambos cánceres. En general, el 18,4% de los pacientes con cáncer de colon fueron diagnosticados en la consulta de urgencia, pero esta cifra fue del 7,0% para el cáncer de recto. La comorbilidad más común fue la enfermedad pulmonar crónica (>10%), seguida del infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca (<5%), y la menos común fue la diabetes con complicaciones (<1%). La Tabla S3 muestra las características de los pacientes con cáncer colorrectal en etapa faltante. En comparación con otras etapas, los pacientes que omitieron una etapa, en ambos casos de cáncer colorrectal, eran significativamente mayores, más desfavorecidos, más comórbidos y más propensos a ser diagnosticados en una presentación de emergencia.

Describir tres transiciones y modelos.

La Figura 1 muestra una descripción general de tres estados y transiciones, y la Figura S2 muestra la cantidad de pacientes que ingresan y permanecen en cada estado (es decir, diagnóstico: vivo y sin tratamiento, tratamiento: vivo, tratado y muerto) y que experimentan cada transición (h1 : diagnóstico a tratamiento, h2: pronóstico hasta la muerte, y H3: tratamiento hasta la muerte) por cáncer y estadio. En los estadios I y II, en comparación con los pacientes que murieron después del tratamiento (h3), los pacientes colorrectales que murieron antes del tratamiento (h2) eran mayores (p. ej., cáncer de colon en estadio I, edad media 85,6 frente a 78,3 años) y más enfermos. que murió después del tratamiento (h3). Más pacientes en estadios avanzados que en estadios tempranos murieron antes de recibir cualquier tratamiento, tanto en cáncer de colon (33,7% en estadio IV frente a 2,0% en estadio I) como de recto (21,3% en estadio IV frente a 1,3% en estadio I).

El grado de libertad de elección para cada modelo de supervivencia paramétrico elástico de Royston-Parmar por cáncer y estadio se muestra en la Tabla S4. Los índices de riesgo (HR) específicos de la transición para el nivel socioeconómico se muestran en la Figura S3 y la Tabla S5. Para ambos cánceres, en comparación con el quintil menos desfavorecido, otros pacientes tenían un riesgo menor de recibir tratamiento en todas las etapas, con un tamaño del efecto mayor en pacientes con cánceres en etapa IV y un gradiente entre los quintiles de privación de ingresos. También observamos un mayor riesgo de muerte antes y después de recibir el tratamiento, con un tamaño del efecto mayor para la muerte después del tratamiento que antes del tratamiento en la mayoría de las fases (Figura S3; Tabla S5).

Probabilidad de permanecer en cada estado.

Las probabilidades y diferencias (más versus menos privados) en la probabilidad de sobrevivir sin tratamiento, vivo y tratado, o muerto, meses después del diagnóstico, se muestran en la Figura 2 para el cáncer de colon en estadio I a IV y en la Figura 3 para el cáncer de recto. Estas estimaciones se informan para los pacientes más pobres y desfavorecidos de ≥75 años y todas las demás covariables se establecieron como grupo de referencia (es decir, hombres, raza blanca, sin ninguna de estas cuatro comorbilidades y derivación general estándar). En general, observamos brechas de privación consistentes (es decir, la diferencia absoluta en la probabilidad de comparar a los más y los menos desfavorecidos) en el tratamiento y la muerte en todos los sitios y etapas del cáncer. En comparación con los pacientes menos desfavorecidos, los pacientes desfavorecidos de ≥75 años con cáncer de colon o recto tenían una menor probabilidad de recibir tratamiento y una mayor probabilidad de permanecer sin tratamiento y morir (Figuras 2 y 3).

Tres colores representan tres estados (azul: vivo y no tratado; verde: vivo y tratado; rojo: muerto). Se muestra la probabilidad de supervivencia en cada estado por tiempo desde el diagnóstico (meses) para un paciente blanco, masculino, de 75 años, sin comorbilidad y con la ruta estándar de derivación al médico de cabecera, que estaba en el quintil menos desfavorecido (primera clase) y en el quintil más desfavorecido (la segunda fila), y la diferencia entre ellos (los más desfavorecidos frente a los menos desfavorecidos) en probabilidad (la tercera fila).

Tres colores representan tres estados (azul: vivo y no tratado; verde: vivo y tratado; rojo: muerto). Se muestra la probabilidad de supervivencia en cada estado por tiempo desde el diagnóstico (meses) para un paciente blanco, masculino, de 75 años, sin comorbilidad y con la ruta estándar de derivación al médico de cabecera, que estaba en el quintil menos desfavorecido (primera clase) y en el quintil más desfavorecido (la segunda fila), y la diferencia entre ellos (los más desfavorecidos frente a los menos desfavorecidos) en probabilidad (la tercera fila).

En el cáncer de colon en estadio I-IV, la brecha entre supervivencia y privación de tratamiento aumentó significativamente dentro del mes posterior al diagnóstico y se estabilizó posteriormente. La brecha a los 6 meses se amplió constantemente con el aumento del estadio desde −2,4 % (IC del 95 %: −4,0, −0,8) para el estadio I hasta −7,4 % (IC del 95 %: −9,4, −5,3) para el estadio IV (Figura 2) ; Cuadro S6). Se observó un patrón similar, aunque menos pronunciado, en la supervivencia sin tratamiento un mes después del diagnóstico, con una brecha de menos del 3% en los estadios I y II y alrededor del 5% en los estadios III y IV, pero esta brecha se redujo a cero en 1 año. . Sin embargo, la brecha de privación por muerte aumentó gradualmente durante todo el período del estudio, hasta el 2,3 % (IC del 95 %: 0,7, 3,9) para la etapa 1 y hasta el 5,5 % (IC del 95 %: 3,2, 7,9) para la etapa 4 al año (Figura 2; Tabla S6).

Se observaron patrones similares en el cáncer de recto en estadio I a IV, con brechas de privación más pequeñas en la probabilidad de supervivencia y sin tratamiento, pero similares en las otras dos condiciones (Figura 3; Tabla S6). Las diferencias (más versus menos privados) en la probabilidad de supervivencia sin tratamiento al mes oscilaron entre el 1,1% (IC del 95%: −1,3, 3,5) en la primera etapa y el 4,4% (IC del 95%: 1,9, 6,9) en la primera etapa Cuarto; La supervivencia a los 6 meses y el tratamiento oscilan entre -2,0 % (IC del 95 %: −3,5, −0,4) y -6,2 % (IC del 95 %: −8,9, −3,5); La muerte después de un año estuvo entre el 2,7% (IC del 95%: 0,9, 4,5) y el 6,1% (IC del 95%: 2,8, 9,4).

Duración de la residencia en cada estado

La Figura 4 muestra la duración de la estancia con vida y sin tratamiento, viva y tratada y muerta (días de vida perdidos) para los pacientes menos y más desfavorecidos con cáncer colorrectal en estadio I-IV. De acuerdo con las estimaciones de probabilidad, los pacientes más desfavorecidos pasaron menos días vivos y recibiendo tratamiento, pero tuvieron un mayor número de días vivos y sin tratamiento (esperando tratamiento), o pasaron un mayor número de días vivos (murieron prematuramente), lo que indica entrada más tardía y salida más temprana del estado de “tratamiento” en comparación con el quintil menos desfavorecido. Las diferencias entre los quintiles más y menos desfavorecidos aumentaron con el tiempo desde el diagnóstico en todas las etapas tumorales para ambos cánceres, y fueron mayores en el cáncer de colon que en el cáncer de recto, y en etapas más avanzadas que tempranas (Figura 4; Tabla S7).

Entre los 360 días posteriores al diagnóstico, los pacientes con cáncer de colon en estadio I más desfavorecidos, en comparación con los menos desfavorecidos, pasaron 8,5 días menos (IC del 95%: −14,2, −2,7) vivos y recibiendo tratamiento, de los cuales 3,8 días menos. (IC del 95%: −14,2, −2,7) estaban vivos y recibiendo tratamiento. IC: −1,8, 9,3) se debió a la diferencia en la duración de la estancia con vida y sin tratamiento (tratamiento retrasado), y se perdieron 4,7 días adicionales (IC del 95%: 1,4, 8,0). La diferencia entre supervivencia y tratamiento aumentó a medida que avanzaba la etapa; En la fase 4, los sujetos más desfavorecidos pasaron 24,6 días menos (IC del 95%: −31,4, −17,8) en esta condición (Figura 4; Tabla S7). En las primeras fases, las diferencias entre los supervivientes y los tratados se asociaron con un número similar de días de retraso en el tratamiento y de días de vida perdidos (3,8 días de retraso frente a 4,7 días perdidos en la fase I; 5,6 frente a 6,3 días en la fase II), pero más días retrasado que perdido en la fase III (12,0 frente a 7,2 días), y viceversa en la etapa IV (9,0 frente a 15,6 días).

Tres colores representan tres estados (azul: vivo y no tratado; verde: vivo y tratado; rojo: muerto). La duración de la estancia en cada estado (días) se muestra según el tiempo transcurrido desde el diagnóstico (meses) para un paciente blanco, masculino, de 75 años, sin comorbilidad, con una ruta de derivación estándar al médico de cabecera y que se encontraba en el quintil menos desfavorecido (línea discontinua) y en el quintil más desfavorecido (línea continua) y en los cánceres de colon (panel superior) y rectal (panel inferior).

En el cáncer de recto, las diferencias en los días hasta la supervivencia y el tratamiento fueron −7,0 (IC del 95 %: −12,7, −1,4) en el estadio I, −11,1 días (IC del 95 %: −18,6, −3,6) en el estadio II, −9,1 días (IC del 95%: −14,0, −4,3) en el estadio III, y −21,7 días (IC del 95%: −31,0, −12,4) en el estadio IV (Tabla S7) 1 año después del diagnóstico. A diferencia del cáncer de colon, el número de días de estas brechas de privación debido a la muerte prematura fue mayor que el tratamiento retrasado en todas las etapas (Figura 4; Tabla S7).

Análisis de sensibilidad

Las Figuras S4 y S5 y las Tablas S6 y S7 muestran los resultados de los pacientes sin estadio de cáncer colorrectal entre 2012 y 2016 en Inglaterra. En pacientes con cáncer de colon en estadio faltante, las diferencias entre los quintiles más y menos desfavorecidos en probabilidad y duración de la estadía en tres estados fueron similares a las de los pacientes con estadio IV, pero con mayor incertidumbre debido al tamaño de muestra más pequeño, con la excepción de que los más desfavorecidos fueron los pacientes que no progresaron a cáncer de recto, tuvieron mayor probabilidad de muerte (5,1%; IC 95%: 0,1, 10,1) y menor probabilidad de supervivencia, independientemente de si recibieron tratamiento o no.

Los análisis de sensibilidad que incluyen solo pacientes diagnosticados entre 2015 y 2016 se muestran en la Figura S6 (probabilidades de cáncer de colon), la Figura S7 (probabilidades de cáncer de recto) y la Figura S8 (duración de la estadía por cáncer colorrectal). Estas estimaciones eran indistinguibles de las de los análisis principales, excepto por mayores incertidumbres debido a tamaños de muestra más pequeños en ambos cánceres. Los análisis estratificados según si los pacientes fueron diagnosticados mediante detección se muestran en la Figura S9, la Figura S10 y la Figura S11. Ambos pacientes colorrectales en estadio I-III diagnosticados mediante detección tenían una probabilidad significativamente menor de muerte y una mayor probabilidad de curación que aquellos diagnosticados por otros métodos, y no encontramos evidencia clara de desigualdad en estos pacientes diagnosticados mediante detección. Debido a que los pacientes en estadio IV rara vez son diagnosticados mediante pruebas de detección, la desigualdad en este subgrupo no fue concluyente debido al pequeño tamaño de la muestra.